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医学鉴定
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人民法院医疗损害技术鉴定委托书

人民法院医疗损害技术鉴定委托书(示例)

受 委 托 单 位

委托

单位

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联系人姓名

联系电话

①       ②

患者姓名

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患方代理人姓名

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医疗机构

名 称

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医方代理人

工作单位

身份证号码

电话

委托鉴定事由(简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等)

委托单位:(公章)       

       


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